導(dǎo)讀
SCIEX的“臨床質(zhì)譜先鋒應(yīng)用專欄”，將持續(xù)為大家?guī)韯?chuàng)新的具有開拓性的質(zhì)譜臨床應(yīng)用資訊，讓質(zhì)譜更好更多的為臨床服務(wù)。
本期內(nèi)容：復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院抗生素研究所利用質(zhì)譜技術(shù)進行多種抗耐藥菌藥物TDM
多黏菌素和氨基糖苷類抗菌藥物推薦進行治療藥物監(jiān)測（TDM）
近年來細菌耐藥日益嚴重，碳青霉烯類耐藥革蘭氏陰性菌（CRO）的產(chǎn)生使得人類社會面臨極大的挑戰(zhàn)，由CRO導(dǎo)致的感染病死率可高達30%以上，對人類生命和健康造成嚴重威脅。多黏菌素和氨基糖苷類抗菌藥物對CRO有良好的殺菌作用，是治療CRO感染的重要治療藥物，國內(nèi)外指南推薦這兩類藥物均可聯(lián)合其他藥物用于耐藥革蘭氏陰性菌引起的嚴重感染。但這兩類藥物的治療窗窄，患者間的藥代動力學(xué)個體差異大，易發(fā)生腎毒性等不良反應(yīng)。在國外，由于有相關(guān)的試劑盒，氨基糖苷類藥物自上世紀70年代起就在臨床常規(guī)開展藥物濃度監(jiān)測了，而國內(nèi)由于檢測方法的限制尚未很好開展；近年來，隨著多黏菌素類藥物在臨床的重新應(yīng)用，國內(nèi)外多黏菌素類藥物的臨床用藥指南均提出多黏菌素類藥物的臨床使用需要進行治療藥物監(jiān)測（TDM），以實現(xiàn)患者的個體化精準用藥，從而提高藥物的有效性和安全性。
圖一 TDM支持下的抗菌藥物個體化精準用藥示意圖
專家共識推薦使用液相色譜-串聯(lián)質(zhì)譜(LC-MS/MS)技術(shù)進行TDM
LC-MS/MS技術(shù)因以下突出的優(yōu)勢在TDM中應(yīng)用越來越廣泛：
1. 應(yīng)用范圍廣
對于大多數(shù)藥物，均可采用LC-MS/MS進行監(jiān)測；
2. 標準化分析
同時對多組分進行定量檢測，尤其是在聯(lián)合用藥時可以同時監(jiān)測多種藥物及其代謝物；
3. 特異性強：
檢測結(jié)果不存在結(jié)構(gòu)相似物的干擾，避免原藥和代謝物等的交叉干擾；
4. 檢測靈敏度高
檢測級別達pg/mL，且低值結(jié)果穩(wěn)定。
為指導(dǎo)和規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療咨詢機構(gòu)開展TDM，保證TDM的科學(xué)性、倫理性和合法性，使患者最大程度獲益， 2019年和2021年中國藥理學(xué)會治療藥物監(jiān)測研究專業(yè)委員會從專業(yè)技術(shù)角度經(jīng)過學(xué)術(shù)討論，就TDM工作規(guī)范制定了共識：《治療藥物監(jiān)測工作規(guī)范專家共識（2019版）》，此共識中提到“從藥物專屬上推薦采用液相色譜質(zhì)譜聯(lián)用技術(shù)和高效液相色譜技術(shù)”；針對色譜技術(shù)應(yīng)用的管理，制定了《色譜技術(shù)用于治療藥物監(jiān)測治療保證的專家共識（2021版）》，旨在對基于色譜技術(shù)開展TDM進行質(zhì)量保證。
多黏菌素和氨基糖苷類藥物為水溶性藥物（結(jié)構(gòu)和方法見下表），藥物極性大，目前國內(nèi)尚無取得臨床注冊證的商用檢測試劑盒。多黏菌素類藥物（包括硫酸多黏菌素B、多黏菌素E甲磺酸鈉和硫酸黏菌素）是含有三十多種種成分的發(fā)酵類抗生素，氨基糖苷類藥物紫外吸收弱，需要進行衍生化，傳統(tǒng)的高效液相色譜-紫外法均無法滿足TDM檢測的要求，推薦采用LC-MS/MS法。
結(jié)構(gòu)及具體的檢測方法參考:[1] Liu X, Yu Z, Wang Y et al. Bioanalysis 2020; 12: 845-55. [2] Zhao M, Wu XJ, Fan YX et al. Journal of Pharmaceutical and Biomedical Analysis 2016; 124: 303-8. [3]彭小林, 范亞新, 張亮,等.中國臨床藥學(xué)雜志, 2017, 026(004):217-21.
復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院抗生素研究所利用質(zhì)譜技術(shù)進行多種抗感染藥物的TDM
復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院抗生素研究所成立于1963年，主要開展感染性疾病的診斷與治療、抗感染藥物的臨床藥理、臨床評價和細菌耐藥性防治研究，承擔并完成多項國家科技部“重大新藥創(chuàng)制專項”、國家重點研發(fā)計劃、國家自然科學(xué)基金重大項目并獲得國家級、部委級成果獎20余項。長期堅持感染病診治與臨床微生物學(xué)和臨床藥理學(xué)交叉融合的學(xué)科發(fā)展方向，經(jīng)過近60年的傳承和快速發(fā)展，已然成為感染性疾?。毦驼婢┰\治業(yè)內(nèi)翹楚，得到了患者的廣泛好評，并為促進我國感染性疾病的診斷和抗微生物化療水平的不斷提高作出了顯著成績和杰出的貢獻。
復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院抗生素研究所為國內(nèi)最早開展抗感染藥物監(jiān)測的單位之一，早在上世紀八十年代即開展了慶大霉素、氯霉素、萬古霉素等藥物的TDM。自2004年起開展液相色譜串聯(lián)質(zhì)譜技術(shù)，應(yīng)用于抗菌新藥的I期臨床研究。為滿足臨床耐藥菌感染的防治和個體化用藥的需求，近年來采用液相色譜串聯(lián)質(zhì)譜、液相色譜技術(shù)建立了數(shù)十種抗細菌藥物，抗真菌藥物的血藥濃度檢測方法，包括硫酸多黏菌素B、硫酸黏菌素、多黏菌素E甲磺酸鈉、阿米卡星、伏立康唑、泊沙康唑、利奈唑胺、替考拉寧、萬古霉素、去甲萬古霉素、亞胺培南等藥物，已完成方法驗證和實驗室評估并正式開展臨床樣本檢測，其中，多黏菌素、氨基糖苷類藥物濃度檢測的液相色譜串聯(lián)質(zhì)譜技術(shù)已通過上海醫(yī)學(xué)會的首家新技術(shù)評審。復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院抗生素研究所的臨床藥理室和臨床微生物室從2011年開始建立ISO 17025的質(zhì)量管理體系， 2013年通過中國合格評定國家認可委員會（CNAS）的檢測實驗室認可，之后每2年通過復(fù)評審和監(jiān)督評審，建立了符合國際規(guī)范的嚴格的實驗室管理、室內(nèi)質(zhì)控、質(zhì)量監(jiān)控制度和標準操作規(guī)范，對TDM技術(shù)的開展進行日常監(jiān)控，確保測定結(jié)果的準確性。
圖二 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院抗生素研究所臨床藥理實驗室認可證書
上述檢測項目的“送檢流程”、“開檢驗醫(yī)囑路徑”及“樣本要求及報告時間”等詳見華山抗生素的微信公眾號文章：